ご利用案内

各種書類発行について

各種書類のお申込み

各種書類は、各病院の1階受付窓口でお申込みください。ご入院中の患者さまは、病棟の担当事務員にご相談ください。
病院の所定用紙による診断書以外は、患者さまが直接必要書類を取り寄せていただく必要があります。(病院では書類はご用意できません)

  • ※お申し込みは原則ご本人様となります。第三者の方がお申込みされる場合は、同意書をご用意ください。
  • ※身体障碍者診断書や後遺症診断書など医師の判断が必要な書類は、その場ですぐにお預かりできない場合がありますのでご了承ください。
  • ※書類は、お申込みからお渡しまで10日~14日ほどかかります。作成次第ご連絡をさせていただきます。
  • ※書類の内容によっては上記期間よりお時間をいただく場合があります。

書類発行費用(一通あたり)

当院用紙による診断書 1,620円
入院証明書 3,240円
通院証明書 3,240円
後遺症診断書 3,240円
身体障害者診断書 3,240円
交通事故診断書 3,240円
交通事故診療報酬明細書 3,240円
死亡診断書(死亡届) 3,240円
分娩費、出産手当金請求書 1,080円
出生証明 2,160円
臨床調査個人票 2,160円
肝炎インターフェロン
助成診断書
2,160円
受診状況等証明書 1,620円
食物アレルギーの
食事意見書
1,080円
傷病手当金請求書 100点※
小児慢性特定疾患
申請診断書
250点※

※点数で表記してあるものは、各保険の負担割合に準じてお支払いいただきます。
(例:100点→3割負担の場合、患者さまの負担額→300円)
※上記金額は、1通あたりの料金です。

書類受付時間

総合大雄会病院 南館1階受付 終日
大雄会第一病院 1階受付 終日
大雄会クリニック 1階受付 月~金曜日:8:30~17:30
土曜日:8:30~12:30

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